1.  Başkalarına ne şekilde/nasıl yardımcı olmamı sağladı?

2.  Kişisel olarak yararlandım mı?

3.  Davranış ve düşüncelerimde bir değişikliğe neden oldu mu?

4.  Yaratıcı düşüncemi destekler yapıda mıydı?

5.  Yeni teknik ve becerileri öğrenmemi sağladı mı? Bu alanlardaki becerilerimi ve düzeyimi nasıl değerlendiriyorum?

6.  Etkinliğe okullar arası veya uluslararası boyut kazandırabildim mi?

7.  Çalışmalara katılmaktan hoşlandım mı?

8.   Hangi yönlerde daha iyi olabilirdim?

9.   Öğrenci kulübünde yeterli olabildim mi?

10. Toplum hizmetinde yeterli olabildim mi?

11. Bu sosyal etkinliklere katılmamın en önemli katkısı ne oldu?

12. Sosyal etkinliklere katılmamın başka ne tür yararları oldu?

                   ÖĞRENCİNİN

                   ADI SOYADI

                   KATILDIĞI ÖĞRENCİ KULÜBÜ

                  TARİH                                İMZA